Igiena din spital și infecțiile nosocomiale. Probleme și soluții. - Klintensiv Romania (2024)

Provocarea majoră cu care se confruntă un spital o reprezintă infecțiile asociate asistenței medicale. Igiena joacă un rol vital în prevenirea acestora iar pentru un bun control trebuie să fie respectate protocoalele de spălare și dezinfectare a mâinilor, a suprafețelor, instrumentarului și dispozitivelor medicale, circuitele funcționale ale spitalului, manipularea corectă a deșeurilor rezultate din activități medicale, utilizarea corectă a echipamentului individual de protecție și programele de imunizare.

Infecții asociate asistenței medicale

Prevenirea și limitarea la minimum a IAAM (Infecțiilor asociate asistenței medicale, așa numitele infecții nosocomiale) a reprezentat dintotdeauna obiectivul major al medicinei, fiind cel mai bun indicator al siguranței și calității actului medical.

Infecțiile nosocomiale afectează atât pacienții și personalul medico-sanitar, cât și instituțiile medicale. Pacienții infectați pot dezvolta complicații grave, prelungindu-și astfel durata internării în spital, calitatea vieții este afectată și riscul de deces crește. Personalul medical se poate infecta la rândul său, existând probabilitatea transmiterii infecției mai departe la alți pacienți și crescând astfel volumul de muncă. Unitățile medicale se pot astfel supraaglomera, costurile de asistență cresc (tratamente, teste de diagnosticare, diverse proceduri chirurgicale (Benenson, et al., 2020)) și poate fi afectat nivelul de încredere al pacienților în calitatea actului medical. (Al Shamsi, Almutairi, & Al Mashrafi, 2020)

IAAM pot fi infecţii exogene în urma contactului cu vizitatori sau alți pacienți, suprafețe, instrumentar și echipamente contaminate și infecţii endogene, când microflora normală a organismului devine patogenă în condiţiile scăderii imunității organismului. O altă cale de infectare este prin pielea lezată.

La nivel național există “Fișa unică de raportare a cazului de boală transmisibilă”, prevăzută în Hotărârea de Guvern nr. 657/2022, pentru supravegherea, identificarea și raportarea bolilor transmisibile cu potențial nosocomial pentru personalul medical. Aceasta permite luarea la timp a măsurilor de control în vederea prevenirii și/sau limitării unei eventuale epidemii. (HG 657/2022)

Principalele cauze implicate în producerea IAAM (Cepoi & Azoicăi, 2012):

• Igienă necorespunzătore în interiorul spitalului (saloane, holuri, blocul alimentar, săli de operație și de pansamente)
• Nerespectarea procedurilor de dezinfectare și de eliminare a deșeurilor medicale
• Neutilizarea echipamentului de protecție a personalului medical
• Circuite funcționale necorespunzătoare
• Accesul vizitatorilor în saloane de reanimare și săli de operație
• Supraaglomerarea saloanelor
• Spitalizarea prelungită care poate determina intrarea în contact cu alți bolnavi ce pot fi purtători de germeni patogeni
• Igienă defectuoasă a pacienților
• Nedepistarea la timp a purtătorilor de germeni patogeni
• Numărul crescut de bolnavi imunodeprimați (prematuri, vârstnici, bolnavi cronici, cu boli virale și cei aflați sub tratamente imunosupresive)
• Intervenții terapeutice (antibioterapia de protecție înainte de anumite proceduri chirurgicale, automedicația ș.a.) și de diagnostic (endoscopii, colonoscopii, sondaje uretrale, intubații traheale, perfuzii intravenoase ș.a.)
• O slabă pregătire profesională a personalului medical

Pentru a preveni infectarea și transmiterea agenților patogeni, personalul medical trebuie să respecte anumite precauțiuni universale (MS Ordin nr 1101/2016;):

• Utilizarea corectă a echipamentului individual de protecție (halat, mănuși, mască, ochelari/vizieră) și în special atunci când este expus la sânge sau lichide/secreţii corporale
• Igiena mâinilor este esențială înainte și după contactul cu fiecare pacient, dar și după îndepărtarea mănușilor
• Schimbarea mănușilor după fiecare pacient
• Se vor respecta procedurile specifice pentru prevenirea transmiterii bolilor infecțioase în urma preparării și administrării medicamentelor de uz parenteral
• Manipularea în condiții de siguranță a echipamentelor medicale
• Gestionarea corectă a deșeurilor medicale (infecțioase, înțepătoare-tăietoare, anatomo-patologice și părți anatomice, chimice și farmaceutice, radioactive).
• În cazul unei zone posibil contaminată, aceasta trebuie curățată și dezinfectată corespunzător
• Igiena respiratorie și eticheta de tuse (tehnică de tuse şi strănut cu utilizarea unei batiste de nas de unică folosinţă, cu poziţionarea la minim 1 metru distanță faţă de restul persoanelor, urmată apoi de igiena mâinilor)

Igiena mâinii printr-o dezinfectare igienică sau chirurgicală

Mâinile sunt principala cale de transmitere a agenților patogeni, de accea igiena lor reprezintă temelia procesului de prevenție a IAAM. Eficiența dezinfectării depinde în primul rând de efectuarea corectă a acesteia, dar și de calitatea apei, a săpunului și a dezinfectantelor folosite.

Pentru prevenirea unei posibile contaminări este necesar ca unghiile să fie taiate cât mai scurt, să fie curate, fără lac, inelele, brățările și ceasurile să fie înlăturate și se vor purta echipamente de protecție corespunzătoare.

Igiena mâinilor salvează anual între 5 și 8 milioane de vieți.

Profesorul Didier Pittet (medic de boli infecțioase) împreună cu echipa sa au dezvoltat conceptul “The Five Moments for Hand Hygiene” (“Cele 5 Momente pentru igiena mâinilor”) instruind personalul medical despre momentele critice și motivele pentru care igiena mâinilor trebuie efectuată: (WHO, 2009)

1. Înainte de a intra în contact cu pacientul: pentru a-l proteja de o eventuală contaminare cu germeni de pe mâini
2. Înainte de procedură aseptică: pentru a proteja pacientul de o eventuală contaminare cu germeni, ca urmare a unor proceduri medicale ce pot fi “porți de intrare”
3. După expunerea la fluidele biologice ale pacientului: pentru propria protecție
4. După contactul cu pacientul: pentru propria protecție, a următorilor pacienți si a tuturor persoanelor cu care se va intra în contact
5. După contactul cu mediul înconjurător al pacientului: pentru propria protecție, a mediului intraspitalicesc, a celorlalți pacienți, a colegilor.

Vaccinarea personalului medical

Reprezintă una dintre măsurile importante de prevenire împotriva infecțiilor nosocomiale. Unitățile sanitare trebuie să încurajeze conștientizarea vaccinării și să faciliteze accesul lucrătorilor la programele de imunizare.

Dezinfectarea suprafețelor, instrumentarului, dispozitivelor și echipamentelor medicale

La nivel mondial, morbiditatea și mortalitatea cauzate de infecțiile nosocomiale sunt în continuă creștere și sunt asociate cu rezistența la dezinfectanți. Un raport publicat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) în 2022 a afirmat că peste 24% dintre pacienți sunt afectați de sepsis asociat asistenței medicale, iar 52,3% tratați în UTI mor în fiecare an. Un alt raport al OMS a arătat că în unitățile sanitare unde sunt respectate bunele practici de prevenție și control ale infecțiilor, 70% dintre acestea pot fi prevenite. (***, 2022)

Igiena mediului spitalicesc reprezintă un pilon important al prevenirii și controlului infecțiilor nosocomiale. Suprafețele pot fi contaminate de pacienți și personalul medical cu agenți patogeni potențial dăunători și multirezistenți la medicamente. Prin urmare, curățarea și dezinfectarea zilnică de rutină a suprafețelor atinse frecvent în saloane și spital reprezintă o procedură standard efectuată pentru a preveni transmiterea agenților patogeni către alți pacienți.

Dezinfectanții sunt una dintre cele mai folosite protecții împotriva infecțiilor, în afară de biosecuritate, însă utilizarea abuzivă și inacdevată a acestora constituie un factor de creștere a numărului de gene rezistente la antibiotice, respectiv dezinfectanți. Cei diluați și eliberați în mediu ar putea crește toleranța bacteriană prin adaptarea fenotipică, mutația genelor și transferul orizontal al acestora. (Rozman, Pušnik, Kmetec, Duh, & Turk, 2021)

Deși este posibil ca dezinfectantul ideal să nu existe încă, este necesar un proces atent de selecție și o utilizare corectă a biocidelor pentru a reduce efectele negative asupra siguranței și sănătății pacienților și personalului din unitățile sanitare.

Un dezinfectant ideal ar trebui să aibă următoarele proprietăți:

• Spectru larg antimicrobian
• Acțiune rapidă
• Să nu fie afectat de factorii de mediu
• Să aibă un efect remanent
• Suprafața dezinfectată să râmână umedă suficient de mult
• Să aibă un nivel redus de toxicitate dacă nu poate fi netoxic pentru utilizator, vizitatori și pacienți
• Să nu fie inflamabil
• Ușor de utilizat, cu instrucțiuni clare pe etichetă
• Compatibil cu o gamă largă de suprafețe
• Inodor sau cu un miros plăcut
• Să prezinte stabilitate
• Să fie solubil în apă
• Să aibă și proprietăți bune de curățare
• Economic
• Ecologic

Totuși, în realitate este imposibil ca un produs să îndeplinească toate aceste condiții, drept urmare, cele mai importante aspecte de luat în seamă înainte de achiziția unui dezinfectant sunt: stabilitate în utilizare, toxicitate în raport cu indicația de utilizare, eficacitate minim de nivel mediu, eficiență în condiții de murdărie (chiar dacă biocidul este utilizat în mediu curat, deoarece astfel este asigurată o rezervă suplimentară de eficacitate). Este necesară o instruire periodică a personalului medico-sanitar cu privire la utilizarea corectă și în siguranță a biocidelor, cât și la depozitarea conformă a acestora. De asem*nea, este necesară evaluarea periodică a sensibilității/rezistenței microorganismelor la dezinfectantele utilizate frecvent în unitățile sanitare pentru a monitoriza eficacitatea și pentru a lua în continuare cele mai bune decizii pentru prevenția infecțiilor nosocomiale.

Proiectarea și amenajarea unităților spitalicești

Spațiile bine proiectate permit fluxul fluid al personalului, pacienților și echipamentelor, reducându-se astfel riscul de contaminare încrucișată. Utilizarea materialelor ușor de curățat, netede și rezistente la germeni ajută la menținerea unui mediu igienic. (Salonen, et al., 2013)

Respectarea circuitelor funcționale ale spitalului

Acestea facilitează desfășurarea corectă și în siguranță a activităților din spital, cu evitarea contaminărilor încrucișate. Serviciul/Compartimentul de Prevenire a Infecțiilor Asociate Asistenței Medicale (S/CPIAAM) se ocupă de organizarea, supravegherea și controlul respectării circuitelor funcționale din cadrul unității sanitare (MS – Ordinul nr. 1101/2016, 2016).

Circuitul funcțional cuprinde circuitul septic (mediul infectat) și circuitul aseptic (mediul neinfectat). Pentru a preveni IAAM circuitele septice trebuie sa fie separate de cele aseptice.

Este realizat prin delimitarea spațiilor pe profile și program orar, luarea măsurilor organizatorice și respectarea regulilor de igienă.

Principalele circuite funcționale în spital sunt (Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca, 2016):

• circuitul de intrare și ieșire a personalului medico-sanitar, voluntari, rezidenți, studenți și elevi practicanți
• circuitul bolnavului
• circuitul vizitatorilor
• circuitul lenjeriei
• circuitul alimentelor și veselei
• circuitul instrumentelor și materialelor
• circuitul blocului operator
• circuitul medicamentelor
• circuitul deșeurilor

Gestionarea corectă și în siguranță a deșeurilor medicale

Presupune colectarea, ambalarea, depozitarea temporară, transportul și eliminarea lor. Responsabilitățile producătorului de deșeuri (unitatea medicală) sunt separarea acestora în funcție de proveniență, diminuarea cantității lor și reciclarea celor care se pretează la așa ceva.

Ordinul MS nr. 1226/2012 este reglementarea tehnică specifică deşeurilor medicale care tratează toate etapele de gestionare a acestora, începând de la încadrarea lor până la eliminarea finală, cu scopul protejării populației și a mediului. (Curea, Bratu, Constantin, & Teodorescu, 2021) Legislația în vigoare reglementează inclusiv instruirea personalului medical pentru colectarea, depozitarea, manipularea, transportul și neutralizarea materialelor sanitare periculoase.

Recipientele trebuie să fie depozitate temporar maxim 48 de ore în depozite special amenajate, cu excepţia situației în care acestea sunt stocate temporar într-un loc prevăzut cu sistem de răcire care să asigure constant o temperatură mai mică de 4°C. În acest caz durata depozitării poate fi de maximum 7 zile. Condiţiile de stocare temporară a deşeurilor medicale trebuie să respecte normele de igienă în vigoare. Ulterior sunt preluate și transportate pentru a fi neutralizate în maxim 72 de ore. În felul acesta se evită fermentarea produselor organice și înmulțirea agenților patogeni. Transportul se face prin coridoare special amenajate, cu mijloace de transport autorizate, în zile și ore prestabilite. (Curea, Bratu, Constantin, & Teodorescu, 2021)

Pentru a reduce riscul de contaminare a angajaților din unitatea sanitară care manipulează deșeurile medicale trebuie luate câteva măsuri (Curea, Bratu, Constantin, & Teodorescu, 2021):

• Se va purta echipament individual de protecție, format din mănuși, măști, ochelari/viziere, șort, halat sau combinezon
• Se vor respecta normele de igienă prin spălarea mâinilor și folosirea dezinfectanților
• Se vor respecta procedeele de curățenie și dezinfectare
• Nu se vor consuma alimenta sau băuturi, nu se va fuma în zonele cu risc de contaminare
• Orice incident trebuie raportat (de exemplu cel prin înțepare sau tăiere cu deșeuri înțepătoare-tăietoare)
• În cazul infecțiilor cauzate de manipularea defectuoasă a deșeurilor este necesară aplicarea unor metode de profilaxie primară

Nerespectarea procedurilor, cu manevrarea incorectă a deșeurilor poate pune în pericol personalul de îngrijire, angajații care le gestionează, pacienții și familiile acestora, dar și populația din jurul facilităţilor. Tratarea sau eliminarea necorespunzătoare a deșeurilor poate duce inclusiv la contaminarea mediului sau la poluare.

În urma manevrării defectoase a deșeurilor medicale au fost raportate 292 cazuri de Hepatita B (48%), 202 cazuri de Hepatita C (34%) și 110 cazuri de infecții virale cu transmitere sanguină (18%). (Badea, 2021)

Manipularea în siguranță a lenjeriei de spital, posibil contaminată

Lenjeria de spital reprezintă totalitatea articolelor textile folosite în spital: cearșafuri, fețe de masă, prosoape, uniforme ale personalului medical, pijamale, articole de îmbrăcăminte pentru pacienți etc.

Colectarea și ambalarea la sursă a lenjeriei de spital se fac respectând normele de precauție. Cea murdară se colectează și se ambalează la locul de producere, astfel încat să fie cât mai puțin manipulată, în scopul prevenirii contaminarii aerului, a personalului și pacienților.

Personalul care colectează și ambalează lenjeria trebuie să verifice ca în lenjerie să nu ramană obiecte tăietoare – înțepătoare. Va purta echipament de protecție corespunzător, inclusiv mănuși. După îndepărtarea lui, personalul se va spăla pe maini.

Manipularea corectă a cateterelor și sondelor

Tehnicile de manipulare și introducere incorectă a acestora reprezintă cauzele multor infecții nosocomiale. Pentru a reduce aceste riscuri, este esențial să fie folosite tehnici aseptice, cu respectarea strictă a măsurilor de igienă a mâinilor, utilizarea echipamentului steril, curățarea adecvată a locurilor de inserție. (Koh, Gowardman, Rickard, Robertson, & Brown, 2008)

Manipularea și întreținerea corectă a dispozitivelor medicale

Trebuie respectate protocoale stricte de curățenie, dezinfectare și sterilizare a acestora, împreună cu o depozitare adecvată pentru a preveni contaminările încrucișate. Pregătirea continuă a personalului în ceea ce privește manipularea dispozitivelor medicale este crucială pentru menținerea unor standarde înalte de igienă. (Bahreini, Doshmangir, & Imani, 2019)

Stocarea şi prepararea alimentelor în condiţii de igienă

Blocul alimentar este un posibil generator de IAAM prin faptul că la acest nivel sunt manipulate și preparate alimente pentru bolnavii internați în spital. Condițiile improprii pot provoca îmbolnaviri, unele chiar ameninţătoare de viaţă.

Trebuie respectate circuitul alimentelor și igiena alimentației. Aprovizionarea, prepararea alimentelor trebuie făcută la temperaturi care să prevină riscul de creştere bacteriană. Contaminarea încrucişată poate fi provocată de mâini murdare, suprafeţe de lucru, ustensile, vase de gatit și veselă nedezinfectate corespunzător.

Depozitarea materiilor prime şi a produselor finite necesită condiţii controlate de igienă, temperatură, ventilaţie, umiditate și securitate.

Periodic, starea de sănătate a personalului din blocul alimentar va fi monitorizată conform HG nr. 355/2007.

Calitatea bună a aerului și a apei din instituțiile medicale

Prin utilizarea unui sistem de ventilație cu filtre potrivite pentru eliminarea particulelor, bacteriilor și virusurilor din aer, riscul de inhalare a agenților patogeni poate fi redus. Totodată, creșterea cantității de aer proaspăt care intră în clădire prin deschiderea ferestrelor ajută la diluarea și eliminarea contaminanților din aer. Aceste lucru este vital pentru pacienții susceptibili la infecții și cei cu boli respiratorii. Sistemele de ventilație trebuie proiectate corect și întreținute periodic pentru a preveni apariția și înmulțirea mucegaiului și a altor agenți patogeni.

Un sistem eficient de management al apei trebuie să includă dezinfectarea corectă și controlul bacteriei Legionella sp. Rata de deces în rândul pacienților este de aproximativ 5-10%. (ECDC, 2016)

Colaborarea între profesioniștii din domeniul sănătății

Prevenirea și controlul IAAM sunt posibile printr-o cooperare strânsă între microbiologi,epidemiologi, medici și farmaciști clinicieni.

Toți aceștia trebuie să colaboreze pentru a crea și implementa măsuri eficiente de prevenire, cercetând și discutând despre cele mai bune practici și revizuind în mod regulat strategiile de igienă și respectarea lor, dezvoltând totodată și programe de formare. (Dik, et al., 2016)

Infecțiile nosocomiale reprezintă o problemă semnificativă de sănătate publică cu efecte dăunătoare atât asupra pacienților și cadrelor medicale, cât și asupra instituțiilor sanitare. Rolul igienei în prevenirea infecțiilor nu poate fi subestimat.

Problemele importante cu care se confruntă spitalele în prezent în ceea ce privește controlul IAAM au fost evidențiate în acest articol, împreună cu modalități eficiente de a le aborda. Sunt esențiale existența și controlul implementării corecte a unor protocoale clare, o instruire suficientă și periodică a personalului medico-sanitar și auxiliar și o tehnologie modernă. Însă, fără o conștientizare sporită pentru implementarea acestor soluții în mod eficient din partea factorilor de decizie și managementului unității, schimbarea nu este posibilă.

***. (2022). https://www.who.int/. Preluat de pe https://www.who.int/news/item/06-05-2022-who-launches-first-ever-global-report-on-infection-prevention-and-control

Al Shamsi, H., Almutairi, A., & Al Mashrafi, S. (2020). Implications of language barriers for healthcare: a systematic review. , 35(2), e122. Oman medical journal, e122.

Badea, N. D. (2021). Preluat de pe https://www.scrd.e: https://www.scrd.eu/index.php/scic/article/view/395

Bahreini, R., Doshmangir, L., & Imani, A. (2019). Influential factors on medical equipment maintenance management: In search of a framework. . Journal of Quality in Maintenance Engineering, 128-143.

Benenson, S., Cohen, M. J., Schwartz, C., Revva, M., Moses, A. E., & Levin, P. D. (2020). Is it financially beneficial for hospitals to prevent nosocomial infections? BMC Health Services Research, 1-9.

Cepoi, V., & Azoicăi, D. (2012). Ghid de management al infecţiilor nosocomiale. Bucureşti: Ed. Arte.

Curea, O., Bratu, A.-M., Constantin, M., & Teodorescu, S. E. (2021). Preluat de pe https://insp.gov.ro/: https://insp.gov.ro/download/cnmrmc/Ghiduri/Igiena%20Mediului%20si%20Apa%20Potabila/Ghid_deseuri_medicale_2021.pdf

Dik, J. W., Poelman, R., Friedrich, A. W., Panday, P. N., Lo-Ten-Foe, J. R., Assen, S. V., & Sinha, B. (2016). An integrated stewardship model: antimicrobial, infection prevention and diagnostic (AID). Future microbiology, 93-102.

ECDC. (2016). Preluat de pe /www.ecdc.europa.eu: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Legionnares-disease-tourist-accommodation-owners__RO.pdf

HG 657/2022. (2022). Preluat de pe https://lege5.ro/: https://lege5.ro/Gratuit/geytemzzguzts/fisa-unica-de-raportare-a-cazului-de-boala-transmisibila-hotarare-657-2022-anexa?dp=gq3dombsha4tgmi

Koh, D. B., Gowardman, J. R., Rickard, C. M., Robertson, I. K., & Brown, A. (2008). Prospective study of peripheral arterial catheter infection and comparison with concurrently sited central venous catheters. . Critical care medicine, 397-402.

MS – Ordinul nr. 1101/2016. (2016). Preluat de pe https://www.cnscbt.ro: https://www.cnscbt.ro/index.php/legistatie/1230-ordinul-nr-1101-2016-privind-aprobarea-normelor-de-supraveghere-prevenire-si-limitare-a-infectiilor-asociate-asistentei-medicale-in-unitatile-sanitare/file

MS Ordin nr 1101/2016;. (2016).

Rozman, U., Pušnik, M., Kmetec, S., Duh, D., & Turk, S. Š. (2021). Reduced Susceptibility and Increased Resistance of Bacteria against Disinfectants: A Systematic Review. (E. Grohmann, & K. Smalla, Ed.) Microorganisms. Preluat de pe https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8706950/

Salonen, H., Lahtinen, M., Lappalainen, S., Nevala, N., Knibbs, L. D., Morawska, L., & Reijula, K. (2013). Design approaches for promoting beneficial indoor environments in healthcare facilities: A review. Intelligent Buildings International, 26-50.

Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca. (2016). Preluat de pe https://spitalclujana.ro/: https://spitalclujana.ro/wp-content/uploads/2019/02/ROF-SCM-MARTIE-2016.pdf

WHO. (2009). Infection prevention and control – your 5 moments for hand hygiene – poster. Preluat de pe chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://cdn.who.int/media/docs/default-source/integrated-health-services-(ihs)/infection-prevention-and-control/your-5-moments-for-hand-hygiene-poster.pdf?sfvrsn=83e2fb0e_21

Sursă foto: Shutterstock